Aikuisten lihavuuden hoito

             Keskeinen sanoma

             Tavoitteet ja kohderyhmät

             Lihavuuden hoidon järjestäminen ja työnjako terveydenhuollossa

             Lihavuuden määritelmä ja luokitus

             Lihavuuden esiintyvyys

             Lihavuuteen liittyvät sairaudet, kuolemanvaara ja psykososiaaliset tekijät

             Hoidon tavoitteet ja yleisperiaatteet

             Elintapahoito

             Käyttäytymismuutosten ohjaus

             Ruokavaliohoito

             Fyysinen aktiivisuus (liikunta)

             Lihavuuden elintapahoidon vaikutus painoon

             Laihtumisen vaikutus sairauksiin

             Erittäin niukkaenergiainen ruokavalio (ENE-dieetti)

             Elintapahoidolla ja ENE-dieetillä saavutetun laihtumisen mahdollisia haittavaikutuksia

             Lääkehoito

             Leikkaushoito

             Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä

             Vastuun rajaus

             Kirjallisuutta

Aikuisten lihavuuden hoito

Käypä hoito

17.1.2011

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä

Keskeinen sanoma

             Tämä suositus koskee aikuisten lihavuuden hoitoa terveydenhuollossa. Lihavuuden ehkäisyyn kannalta tärkeät yhteiskunnalliset toimet jäävät käsittelyn ulkopuolelle.

             Lihavuus aiheuttaa tai pahentaa monia sairauksia, joita voidaan tehokkaasti ehkäistä ja hoitaa laihduttamalla.

             Lihavuuden hoidon tulee olla kiinteä osa terveydenhuollon toimintaa samalla tavalla kuin muiden pitkäaikaissairauksien kuten diabeteksen ja kohonneen verenpaineen hoito. Tämä edellyttää alueellisten hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen luomista, henkilökunnan kouluttamista sekä laihdutus- ja painonhallintaryhmien organisointia (moniammatilliset tiimit).

             Painoindeksi (BMI) merkitään potilasasiakirjoihin kaikista potilaista, joiden paino tulee puheeksi vastaanotolla, ja ainakin niiden osalta, joiden BMI on yli 30 kg/m2 tai joilla on lihavuuden liitännäissairauksia. Ks. BMI:n kirjaamisen arviointilomake 1 ja ohje 2.

             Terveydenhuollossa lihavuuden aktiivinen hoito kohdennetaan erityisesti potilaisiin, joilla on

o             lihavuuden liitännäissairauksia tai niiden vaaratekijöitä, kuten

             tyypin 2 diabetes tai sen esiaste

             kohonnut verenpaine

             dyslipidemia

             rasvamaksa

             uniapnea

             sepelvaltimotauti

             kantavien nivelten nivelrikko

             astma

             munasarjojen monirakkulatauti (PCOS)

o             vaikea lihavuus (BMI yli 35 kg/m2).

             Hoidon tavoitteena on lihavuuteen liittyvien sairauksien hoito ja ehkäisy, johon usein riittää painon pysyvä pieneneminen vähintään 5 %:lla. Hoidon tavoitteena on myös toimintakyvyn ja elämänlaadun ylläpitäminen ja paraneminen pysyvän laihtumisen myötä.

             Ensisijainen hoitomuoto on suunnitelmallinen, usealla tapaamiskerralla annettava elintapaohjaus (elintapahoito), joka sisältää ajatuksiin, asenteisiin, ruokavalioon ja liikuntaan painottuvaa ohjausta.

o             Ohjaus toteutetaan ensisijaisesti ryhmässä.

o             Elintapahoitoa tukevia menetelmiä ovat erittäin niukkaenergiainen (ENE) ruokavalio, lääkitys ja leikkaushoito.

             Sairaalloista lihavuutta voidaan hoitaa kirurgisesti, ellei asianmukainen konservatiivinen hoito tuota pysyvää laihtumistulosta.

             Hoidon tulee olla suunnitelmallista ja tavoitteellista ja siinä on pyrittävä mahdollisimman pitkäaikaiseen tulokseen.

Tavoitteet ja kohderyhmät

             Hoitosuosituksen tavoitteena on lihavuuden hoidon tehostaminen koko terveydenhuollossa.

             Suositus on tarkoitettu pääasiassa terveydenhuollon ammattilaisille.

Lihavuuden hoidon järjestäminen ja työnjako terveydenhuollossa

             Lihavuuden hoidon tulee olla kiinteä osa terveydenhuollon toimintaa samalla tavalla kuin muiden pitkäaikaissairauksien kuten diabeteksen ja kohonneen verenpaineen hoito.

o             Tämä edellyttää alueellisen hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen luomista ja kehittämistä, henkilökunnan kouluttamista sekä laihdutus- ja painonhallintaryhmien organisointia 1, 2.

             Lihavuuden elintapahoito toteutetaan ensisijaisesti ryhmähoitoina perusterveydenhuollossa (terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa). Osa potilaista hyötyy erittäin niukkaenergiaisesta (ENE) ruokavaliosta ja lääkityksestä elintapahoidon lisänä. Osa potilaista voidaan ohjata terveydenhuollon ulkopuolella toimiviin ryhmiin. Ks. hoitokaavio 1.

             Vastuu lihavuuden hoidosta perusterveydenhuollossa on asiaan perehtyneellä moniammatillisella hoitotiimillä. Hoidon käytännön toteutuksen koordinoi terveydenhoitaja tai sairaanhoitaja. Lisäksi hoitotiimiin kuuluvat lääkäri, ravitsemusterapeutti tai -suunnittelija ja mahdollisuuksien mukaan myös psykologi ja fysioterapeutti tai liikunnan asiantuntija.

             Erikoissairaanhoidossa voidaan hoitaa sairaalloisen (BMI yli 40 kg/m2) tai vaikeasti lihavia BMI 35–40 kg/m2) silloin, kun lihavuuteen liittyy sairauksia, joissa laihtumisesta on hyötyä.

o             Lihavuuden luokittelu; ks. taulukko 1. BMI (body mass index) on kehon painoindeksi (paino jaettuna metreinä mitatun pituuden neliöllä, kg/m2)

             Lihavuuden leikkaushoito keskitetään yliopistosairaaloihin tai muihin suuriin sairaaloihin.

Lihavuuden määritelmä ja luokitus

             Lihavuudella tarkoitetaan rasvakudoksen ylimäärää.

             Lihavuus voidaan luokitella painoindeksin ja vyötärönympärysmitan mukaan; ks. sähköinen tausta-aineisto 1 ja kuva 1

.

             Muista lihavuuden ja rasvakudoksen mittausmenetelmistä (esimerkiksi ihopoimut, bioimpedanssi) ei ole selkeää lisähyötyä kliinisessä työssä 3.

o             Lihasmassan säilymisen mittaaminen laihdutettaessa on hyödyllistä, mikäli käytössä on luotettava, pitkittäiskäytössä validoitu mittausmenetelmä.

Painoindeksi

             Kehon painoindeksi (ks. taulukko 1) on käyttökelpoinen suhteellisen painon mittari 1, jolla on vahva yhteys rasvakudoksen määrään 4, 5.

             Liikapainon on kansainvälisesti sovittu alkavan BMI:n arvosta 25 kg/m2, koska sen ylittyminen lisää monien sairauksien vaaraa 6, 7. BMI 30 kg/m2 on kansainvälisesti hyväksytty lihavuuden raja-arvo, jonka yläpuolella sairastuvuusriski on selvästi suurentunut.

             Painoindeksi ei erota turvotusten ja epätavallisen suuren lihasmassan aiheuttamaa liikapainoa, jotka voidaan todeta kliinisessä tutkimuksessa.

             Toisaalta BMI ilmeisesti arvioi kehon rasvakudoksen määrän (lihavuuden tai liikapainon asteen) yleisemmin liian pieneksi kuin liian suureksi B.

             Ikääntyneille (yli 60-vuotiaat) suositeltava BMI-alue on 24–29 kg/m2 (ks. kohta Ikääntyneiden laihduttaminen 1).

Vyötärön ympärysmitta

             Vatsaonteloon ja sisäelimiin kertynyt liiallinen rasvakudos ilmenee vyötärön ympärysmitan suurenemisena eli niin sanottuna vyötärölihavuutena. Vatsaonteloon kertyvä rasva on aineenvaihdunnallisesti aktiivisempaa kuin lantiolle ja reisiin kertyvä. Se on vaarallisempaa terveydelle kuin ihonalaisrasva 8.

             Vyötärön ympäryksen mittaaminen täydentää BMI:n määritystä erityisesti silloin, kun BMI on alle 30 kg/m2; ks. sähköinen tausta-aineisto 1 ja kuva 1

.

             Myös vyötärölihavuuden raja-arvot ovat sopimuksenvaraisia. Raja-arvoina käytetään kansainvälisiä metabolisen oireyhtymän määrityksessä käytettyjä arvoja; ks. sähköinen tausta-aineisto 1.

o             Kliinisessä työssä merkittävän vyötärölihavuuden alarajana voidaan pitää miehillä arvoa 100 cm ja naisilla 90 cm.

Taulukko 1. Lihavuuden luokitus painoindeksin (BMI, kg/m2) perusteella.

Normaalipaino  Liikapaino (ylipaino)        Lihavuus              Vaikea lihavuus Sairaalloinen lihavuus

18.5–24.9             25.0–29.9             30.0–34.9             35.0–39.9             40 tai yli

Lihavuuden esiintyvyys

             Vuonna 2007 Finriski 2007 -aineistoon perustuen Suomessa oli yli 2 miljoonaa liikapainoista (BMI yli 25 kg/m2) työikäistä (18–64-vuotiasta), joista noin 650 000 oli lihavaa (BMI yli 30 kg/m2).

             Vuonna 2007 suomalaisista 25–74-vuotiaista miehistä 70 % ja naisista 57 % oli vähintään liikapainoisia (BMI yli 25 kg/m2) ja 22 % miehistä ja 23 % naisista lihavia (BMI yli 30 kg/m2) 9 (taulukko 2). Miesten painoindeksi oli keskimäärin 27.4 kg/m2 ja naisten 26.9 kg/m2 9.

             Vaikeasti lihavia (BMI yli 35 kg/m2) 25–64-vuotiaista suomalaisista miehistä 5.0 % ja naisista 8.1 %, ja sairaalloisen lihavia (BMI yli 40 kg/m2) oli miehistä 1.1 % ja naisista 2.8 % 9, 10.

             Paino nousee iän karttuessa.

o             Lihavuus on yleisintä keski-ikäisillä (55–64-vuotiailla) miehillä ja yli 65-vuotiailla naisilla 9, 11 (taulukko 2).

             Suomalaisten miesten ja naisten keskimääräinen paino, painoindeksi ja vyötärönympärys ovat kasvaneet, ja lihavien (BMI yli 30 kg/m2) osuus väestöstä lisääntyi merkittävästi 1970-luvulta 1990-luvulle saakka. Sen jälkeen painon, painoindeksin ja lihavien osuuden lisääntyminen on hidastunut 12, 13, 14. Liikapainoisten ja lihavien osuus on kuitenkin lisääntynyt huomattavasti lasten ja nuorten keskuudessa 15, 16.

             Lihavuuden esiintymisessä on alueellisia eroja 17, 18.

Taulukko 2. Keskimääräinen painoindeksi (BMI) sekä liikapainon ja lihavuuden esiintyvyys (%) eri ikäryhmissä Finriski 2007 -tutkimuksen mukaan painoindeksin mukaan luokiteltuna. Pituus ja paino mitattu 19. Painottamattomat tulokset (ikäryhmien suhteellisia osuuksia väestössä ei ole huomioitu).

                Ikäryhmä (v)

                25–34    35–44    45–54    55–64    65–74    Yhteensä

Miehet

BMI, kg/m2 (keskiarvo) 25.7        27.0        27.4        28.2        28.0        27.4

BMI-jakauma (%)

  Alle 25 kg/m2   49.7        30.9        31.7        22.9        19.9        30.1

  25–29.9 kg/m2                36.2        50.7        46.4        49.9        54.8        48.5

  Vähintään 30 kg/m2      14.1        18.4        21.9        27.2        25.3        22.1

Naiset

BMI, kg/m2 (keskiarvo) 24.6        25.9        26.8        27.9        28.5        26.9

BMI-jakauma (%)

  Alle 25 kg/m2   65.8        53.4        43.3        33.3        25.4        43.3

  25–29.9 kg/m2                22.4        29.7        33.6        38.1        40.4        33.3

  Vähintään 30 kg/m2      11.8        16.9        23.1        28.6        34.1        23.4

Lihavuuteen liittyvät sairaudet, kuolemanvaara ja psykososiaaliset tekijät

Lihavuuteen liittyvät sairaudet

             Lihavuus lisää merkittävästi monien sairauksien ja oireyhtymien vaaraa.

             Sairauksien vaaran suuruus riippuu lihavuuden määrästä.

o             Riskiä suurentaa erityisesti vyötäröpainotteinen ja varhain alkanut lihavuus 20.

             Lihavuus lisää seuraavien sairauksien vaaraa

o             Astma

             Astmaan sairastumisen riski on liikapainoisilla noin 1.4-kertainen ja lihavilla noin kaksinkertainen verrattuna normaalipainoisiin 21.

o             Dementia

             Dementiaan sairastumisen riski on lihavilla yli puolitoistakertainen verrattuna normaalipainoisiin 22.

o             Depressio

             Depressio on vaikeasti liikapainoisilla 4–5 kertaa yleisempää kuin normaalipainoisilla 23.

o             Diabetes

             Diabeteksen (myös raskausdiabeteksen) riski on suorassa suhteessa painoon 24, 25.

             Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on liikapainoisilla 2–4-kertainen ja lihavilla 7–20-kertainen normaalipainoisiin verrattuna 26.

o             Hedelmättömyysongelmat ja raskauskomplikaatiot

             Hedelmättömyyden 27, raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden 28 sekä sikiön epämuodostumien 29 vaara on lihavilla suurentunut.

o             Kihti

             Vaara sairastua kihtiin suurenee painon myötä 30.

o             Maksasairaudet

             Rasvamaksan yleisyys on yli kymmenkertainen lihavilla normaalipainoisiin verrattuna. Riski on suurentunut erityisesti vyötärölihavuuden yhteydessä 31.

             Sairastuvuus ja kuolleisuus maksakirroosiin ovat suurentuneet lihavilla 32.

o             Munuaissairaudet

             Munuaissairauksien vaara on lisääntynyt ja niiden eteneminen nopeutunut lihavilla 33.

o             Nivelrikko

             Lonkan, polven ja käden nivelrikkoon sairastumisen riski on lihavilla noin kaksinkertaistunut 34, 35.

             Tekonivelleikkaukseen joutumisen todennäköisyys on liikapainoisilla noin kaksinkertainen ja lihavilla 3–4-kertainen normaalipainoisiin verrattuna 26.

o             Sappi- ja haimasairaudet

             Sappikivien ja haimatulehduksen vaara lisääntyy lihavuuden myötä 36, 37.

o             Syöpäsairaudet

             Lihavuus suurentaa usean syövän riskiä. Niitä ovat:

             eturauhassyöpä 38

             haimasyöpä 26, 39

             kohtusyöpä 26, 40

             leukemia 41

             munasarjasyöpä 26, 42

             munuaissyöpä 26, 43

             paksusuolisyöpä 26, 40

             menopaussin jälkeinen rintasyöpä 26, 44

             ruokatorvisyöpä 45

             sappirakon syöpä 46.

o             Uniapnea

             Yölliset hengityskatkokset ovat tavallisia lihavilla, ja useimmat vaikeasti lihavat kärsivät obstruktiivisesta uniapneasta. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea 4, 47.

             Lihavuus on yhteydessä myös lievempiin unihäiriöihin ja lyhyeen yöuneen 48.

o             Verenkiertoelimistön sairaudet

             Vaara sairastua kohonneeseen verenpaineeseen on liikapainoisilla naisilla noin 1.6-kertainen ja lihavilla naisilla noin 2.5-kertainen normaalipainoisiin verrattuna. Miehillä nämä lisäriskit ovat vähän pienemmät (1.3- ja 1.8-kertaiset) 26.

             Lihavuuteen liittyvä verenpaineen nousu ja dyslipidemia lisäävät sydän- ja verisuonitautien vaaraa.

             Lihavuus on tärkeä sepelvaltimotaudin 26, 49 ja aivoinfarktin 26 riskitekijä.

             Lihavuus altistaa eteisvärinälle 50, keuhkoembolialle 26 sekä laskimotukoksille erityisesti ehkäisypillereiden käytön yhteydessä 51.

Kuolemanvaara

             Lihavuus lisää kuolemanvaaraa, eniten painoindeksijakauman ääripäässä.

o             Kuolleisuus suurenee selvästi painoindeksin ylittäessä arvon 30 kg/m2 52, 53.

o             Painoindeksillä mitatun lihavuuden yhteys kuolleisuuteen näyttää häviävän yli 75-vuotiailla 54.

             Vyötärölihavuuden raja-arvojen (vyötärönympärys miehillä noin 100 cm ja naisilla noin 90 cm) ylittyminen merkitsee huomattavasti suurentunutta kuoleman ja sairauksien vaaraa. Jo lievemmin suurentunut vyötärönympärys merkitsee suurentunutta sairauksien vaaraa 55, 56, 57.

             Lihavuuden lisäksi kestävyyskunto (verenkierto- ja hengityselimistön toiminta kuormituksessa) vaikuttaa kuolleisuuteen: hoikalla huonokuntoisella on suurempi vaara kuolla sydän- ja verisuonisairauksiin kuin liikapainoisella, jolla on hyvä kunto 58, A.

             Lihominen aikuisiällä suurentaa kuolemanvaaraa 59.

             Myös laihtuminen on yhteydessä suurentuneeseen kuolemanvaaraan 59, mikä voi johtua piilevästä sairaudesta.

             Väestötutkimusten mukaan laihtuminen vähentää kuolemanvaaraa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla ja niillä liikapainoisilla, joilla on muita lihavuuden liitännäissairauksia 60, 61.

Psykososiaaliset tekijät ja elämänlaatu

             Psykososiaaliset tekijät, koulutustausta ja ammatillinen asema ovat yhteydessä lihavuuteen 62.

o             Korkea-asteen koulutuksen saaneilla, ylemmillä toimihenkilöillä ja hyvätuloisilla lihavuus on selvästi harvinaisempaa kuin muilla 63, 64.

o             Heikko taloudellinen tilanne lapsuudessa, pienet tulot, työttömyys ja stressaavat elämäntilanteet saattavat altistaa lihavuudelle 65, 66.

             Lihavat henkilöt saattavat kokea syrjintää ja ennakkoluuloja, jotka voivat heikentää heidän mahdollisuuksiaan työelämässä, opiskelussa ja sosiaalisessa kanssakäymisessä 67.

             Lihavuus saattaa olla yhteydessä masennukseen 64, 68, 69, 70, 71 ja ahdistuneisuuteen C etenkin sairaalloisen lihavilla 72 ja lihavilla, joilla on muita sairauksia 73, kipuja 74 tai syömishäiriö 75.

             Lihavuus heikentää terveyteen liittyvää elämänlaatua A, erityisesti fyysistä terveyttä ja toimintakykyä 73, 76.

             Laihtuminen saattaa parantaa hiukan terveyteen liittyvää elämänlaatua C, 77.

             Lihominen pitkällä aikavälillä saattaa olla käänteisesti yhteydessä toimintakykyyn, tarmokkuuteen ja kiputuntemuksiin riippumatta lähtöpainosta A, 78, 79.

Hoidon tavoitteet ja yleisperiaatteet

             Terveydenhuollossa lihavuuden hoidon tarkoituksena on ehkäistä ja hoitaa lihavuuteen liittyviä tai lihavuuden vuoksi pahenevia sairauksia sekä parantaa toimintakykyä ja elämänlaatua.

o             Tavoitteen saavuttamisen edellytyksiä ovat myönteiset elintapojen muutokset ja painon riittävä pieneneminen sekä mahdollisimman pysyvät tulokset.

             Lihavuuden hoidon tavoitteena on vähintään 5 %:n suuruinen painon pieneneminen 6 energiansaantia vähentämällä ja energiankulutusta lisäämällä.

o             Tavoitteesta keskustellaan potilaan kanssa ja lähitavoite kirjataan potilaskertomukseen.

o             Normaalipainon tavoittelu ei useinkaan ole tarpeellista eikä realistista varsinkaan vaikeasti ja sairaalloisen lihavilla.

o             Hoito voidaan jakaa laihduttamisvaiheeseen ja painonhallintavaiheeseen.

             Jos potilaalla on useita lihavuuteen liittyviä sairauksia tai vaaratekijöitä, laihtuminen vaikuttaa edullisesti kaikkiin näihin tekijöihin.

             Liitännäissairauksien lievenemisen lisäksi laihtuminen saattaa parantaa toimintakykyä ja muuta elämänlaatua C, A, 77.

             Lähes kaikilla on taipumus lihoa vuosien mittaan edelleen. Sen vuoksi varsinkin liikapainoisilla, joilla on suurin riski tulla lihavaksi, on jo painon nousun ja vyötärönympäryksen suurenemisen pysäyttäminen merkittävä tulos.

             Ks. hoitokaavio 1 ja BMI:n kirjaamisen arviointilomake 1 ja ohje 2.

Potilaiden valinta

             Ks. hoitokaavio 1.

             Liikapaino on niin yleistä, että läheskään kaikkia liikapainoisia ei voida hoitaa terveydenhuollossa.

             Hoitoon valitaan ensisijaisesti sellaisia nuoria ja työikäisiä henkilöitä, joille laihduttaminen ja painonhallinta ovat terveyden kannalta erityisesti hyödyksi ja jotka ovat motivoituneita omahoitoon.

             Hoitoon valinnan perusteita

o             Lihavuuden määrä

             Mitä enemmän liikapainoa, sitä suurempi sairauksien vaara ja enemmän muita haittoja.

o             Vyötärölihavuus

             Rasvakudoksen kertymiseen vatsaonteloon liittyy suurentunut sairastumisvaara; ks. kohta Lihavuuteen liittyvät sairaudet 2.

o             Lihavuuden liitännäissairaudet tai niiden vaaratekijät

             tyypin 2 diabetes tai sen esiaste

             kohonnut verenpaine

             dyslipidemia

             rasvamaksa

             uniapnea

             sepelvaltimotauti

             kantavien nivelten nivelrikko

             astma

             munasarjojen monirakkulatauti (PCOS)

o             Diagnoosin ajankohta

             Otollinen lähtökohta lihavuuden hoidolle on silloin, kun todetaan laihduttamisella paraneva sairaus (etenkin tyypin 2 diabetes tai sen esiaste).

o             Ikä

             Mitä nuorempi potilas, sitä tärkeämpää on lihomisen ehkäisy ja lihavuuden hoito.

             Iäkkäille lihavuuden hoito on aiheellista vain, jos laihtumisella arvioidaan olevan myönteinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn.

Hoitomenetelmän valinta

             Ks. hoitokaavio 1.

             Hoitomuodon valintaan vaikuttavat lihavuuden määrä ja samanaikaiset sairaudet.

             Laihdutusta ja terveyttä tukeviin ruokailu- ja liikuntatottumuksiin ohjaavan elintapaohjauksen tulee aina olla keskeinen osa lihavan potilaan hoitoa (taulukko 3). Lisäksi voidaan käyttää erittäin niukkaenergiaista (ENE) ruokavaliota, lääkitystä ja leikkaushoitoa.

             Potilaalle ei voi määrätä lihavuuden hoitoa, vaan lihavuudesta ja hoitomenetelmistä keskusteltaessa käytetään potilaskeskeistä työskentelytapaa 80, 81, 82. Ks. kohta Käyttäytymismuutosten ohjaus 3.

             Potilaalle annetaan tietoa hänelle sopivista hoitomahdollisuuksista (taulukko 3) ja kerrotaan, mitkä vaihtoehdot tulevat kysymykseen hänen tapauksessaan. Keskustelussa korostetaan, että potilas on päävastuussa laihduttamisestaan ja painonhallinnastaan.

 

Taulukko 3. Lihavuuden hoitomenetelmän valintaperiaatteet (++ ensisijainen, + mahdollinen hoitomuoto).

Painoindeksi (BMI) ja lisätekijät Elintapahoito (ryhmä)    ENED1) ja elintapahoito (ryhmä)               Lääkitys + elintapahoito                Leikkaus+ elintapahoito2)

BMI 25–29.9 kg/m2                                                        

Lisäksi vyötärölihavuus tai liitännäissairauksia 3) ++                           + 4)       

BMI 30–34.9 kg/m2         ++           +             +            

Lisäksi liitännäissairauksia 3)        ++           +             +            

BMI 35–39.9 kg/m2         ++           +             +            

Lisäksi liitännäissairauksia 3)        ++           +             +             +

BMI 40 kg/m2 tai yli         ++           +             +             +

1) ENED = erittäin niukkaenergiainen dieetti

2) Ks. kohta Leikkaushoidon aiheet 4

3) Tyypin 2 diabetes tai sen esiaste, kohonnut verenpaine, metabolinen oireyhtymä, rasvamaksa, uniapnea, kantavien nivelten nivelrikko, munasarjojen monirakkulatauti (PCOS) tai muita lihavuuden liitännäissairauksia. Ks. kohta Leikkaushoidon aiheet 4

4) BMI vähintään 28 kg/m2

             Lyhytinterventio

o             Osa potilaista voi hyötyä lyhytinterventiosta, johon kuuluvat:

             asian ottaminen puheeksi

             lihavuuden mittaaminen (paino, pituus, BMI, vyötärön ympärys)

             keskusteleminen liikapainosta ja sen vaikutuksesta terveyteen

             laihdutuksen ja painonhallinnan keinojen esittely

             terveydenhuollon palvelujen esittely laihdutuksen ja painonhallinnan toteuttamiseksi.

o             Intervention toteutumista voidaan tarvittaessa tukea parin seurantakäynnin avulla.

o             Lyhytinterventiota voivat toteuttaa kaikki potilastyötä tekevät terveydenhuollon ammattilaiset.

             Potilaille tulee olla tarjolla kirjallista oheismateriaalia ruokavaliosta ja fyysisestä aktiivisuudesta elintapamuutosten tueksi; ks. sähköinen tausta-aineisto 2.

Elintapahoito

             Elintapahoidolla tarkoitetaan lihavuuden hoitomuotoa, jossa potilaalle tarjotaan useita ohjauskertoja, joko ryhmässä tai yksilöllisesti. Hoidon tavoitteena on elintapamuutoksin saavutettu vähintään 5 %:n painon aleneminen ja saavutetun painon ylläpito. Ks. hoitokaavio 1.

             Ohjauskertojen määrä (yleensä 5–15) riippuu lihavuuden vaikeusasteesta, liitännäissairauksista ja käytettävissä olevista resursseista.

             Painon alentamisen ohella hoidossa tulee kiinnittää huomioita

o             lihavuuden liitännäissairauksien ja niiden vaaratekijöiden hoitoon,

o             terveellisten elintapojen omaksumiseen ja

o             toimintakyvyn ja kunnon ylläpitoon.

             Elintapahoito toteutetaan ryhmässä aina, kun se on mahdollista. Yksilö- ja ryhmäneuvonta lienevät yhtä tehokkaita C, mutta ryhmäneuvonnan kustannukset ovat yleensä pienemmät kuin yksilöneuvonnan 83.

             Elintapahoitoa suunnittelee ja toteuttaa siihen perehtynyt terveydenhuollon ammattihenkilöiden muodostama ryhmä, johon kuuluvat ainakin lääkäri, hoitaja ja ravitsemusterapeutti. Lisäksi ryhmään voi kuulua esimerkiksi psykologi ja fysioterapeutti tai muu liikunnan asiantuntija, tai heitä voidaan konsultoida.

o             Ohjaus sisältää taulukon 4 mukaiset osatekijät.

o             Elintapamuutosten ylläpitoa tulee seurata ja tukea terveydenhuollon muiden kontaktien yhteydessä.

o             Osa potilaista pystyy laihduttamaan ja painonhallintaan itsenäisesti tai asiantuntevan perushoidon jälkeen, ja osa saattaa hyötyä 2–4 viikon välein toteutetuista ryhmä- tai yksilöseurantakäynneistä.

             Laihdutuksen ja painonhallinnan ryhmäohjauksen toteuttamiseen on tarjolla koulutusta; ks. sähköinen tausta-aineisto 3.

             Suomessa on menestyksekkäästi toteutettu useita lihavuuden hoitotutkimuksia terveydenhuollon organisaatiossa 84, 85, 86.

             Elintapainterventioilla voidaan vähentää liikapainoa ja lihavuutta sekä niihin liittyviä sairauksien riskitekijöitä A.

             Painonhallintaan on tärkeää kiinnittää huomiota myös tupakoinnin lopettamisen yhteydessä 87. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot 5.

Taulukko 4. Lihavuuden elintapahoidon osatekijät ja periaatteet.

Ohjauksen sisältö            Keskeiset tavoitteet

Potilaan tilanteen kartoittaminen ja muutosten edistäminen      - Tunnistetaan muutostarpeet (ks. hoitokaavion osa Muutosvaihemalli 3)

- Kartoitetaan muutosta tukevia tekijöitä ja voimavaroja

- Käsitellään muutoksen mahdollisia esteitä ja pysyvyyttä uhkaavia tekijöitä (esim. muutokseen liittyvät asenteet, tunteet, toiveet)

- Ohjataan käyttämään soveltuvia käyttäytymisenmuuttamistekniikoita

Syömisen hallinta             - Ohjataan potilasta syömisen ja painonhallintaa tukevissa tottumuksissa, joista tärkeimpiä ovat

 - säännöllinen ateriarytmi

 - annoskoon säätely (esim. pieni lautanen)

 - turhien houkutusten välttäminen (esim. ei osteta kotiin runsasenergiaisia naposteluruokia)

Ruokavalion energiamäärän vähentäminen ja ravitsemuksellisen riittävyyden turvaaminen         - Vältetään runsaasti tyydyttynyttä (kovaa) rasvaa sekä nopeasti imeytyviä (valkoisia) hiilihydraatteja sisältäviä ruokia

- Valitaan tilalle vesi- ja kuitupitoisia ruokia (kasviksia, marjoja, hedelmiä ja täysjyväviljaa)

- Vältetään sokeri- ja alkoholipitoisia juomia

- Turvataan tärkeiden ravintoaineiden riittävä saanti (proteiini, kuitu, vitamiinit, kivennäisaineet, välttämättömät rasvahapot eli pehmeä rasva)

- Vältetään yksipuolisia muotidieettejä

- Painoa alentavan ruokavalion toteutus käytännössä 4

 

Fyysisen aktiivisuuden lisääminen            - Päähuomio kiinnitetään päivittäisen fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen (hyöty-, arkiliikunta)

- Laihduttamisen aikana suositellaan kohtalaisen kuormittavaa liikuntaa (esim. reipasta kävelyä) 45–60 minuuttia päivässä.

- Laihdutuksen jälkeisen painonhallintavaiheen aikana on hyvä pyrkiä liikkumaan kohtalaisen kuormittavalla teholla jopa yli 60 minuuttia päivässä

- Lihavuuden terveysriskien vähentämiseksi ja liikunnan muiden terveyshyötyjen saavuttamiseksi jo 30 minuuttia päivässä kohtalaisen kuormittavaa liikuntaa on hyödyksi, vaikka tämä määrä ei juuri auta itse laihtumisessa

- Terveysliikuntasuositus, ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten liikunta 6, 88

 

Käyttäytymismuutosten ohjaus

             Tietoinen elintapamuutosten toteuttaminen perustuu harkintaan ja on tavoitteellista ja suunnitelmallista.

o             Muutos voi toteutua, kun henkilö on valmis ja kykenevä muutokseen. Valmius ja kyky muodostuvat ohjauksessa eivätkä ole ohjauksen edellytys.

o             Muutosvalmiuden kuvaamiseen ja arviointiin voidaan soveltaa esimerkiksi transteoreettisen mallin keskeistä osaa, muutosvaihemallia; ks. sähköinen tausta-aineisto 5.

             Laihduttamiseen ja laihtumistuloksen säilyttämiseen (painonhallinta) liittyy aina keskeisenä osana ohjaus käyttäytymisen muutoksiin.

o             Onnistuminen lihavuuden hoidossa edellyttää aina joistakin vanhoista tottumuksista luopumista tai niiden muokkaamista ja uusien tottumusten oppimista. Muutokset voi toteuttaa vain niihin motivoitunut henkilö itse.

             Keskeisiä käyttäytymismuutosten ohjausmenetelmiä ovat

o             muutosaikeen muodostaminen

o             muutoksen toteuttamisen tai toteuttamatta jättämisen seurauksien pohdinta

o             muutoksen toteuttamisen suunnittelu

o             tietoisten ja selkeiden tavoitteiden asettaminen

o             suunniteltu muutoksen toteutumisen seuraaminen (esimerkiksi säännöllinen punnitus, ruoka- ja liikuntapäiväkirjat, askelmittari) 89

o             muutoksen ylläpitoa uhkaavien tekijöiden tunnistaminen ja hallinta

o             huomion kiinnittäminen muutoksen myönteisiin seurauksiin, myönteisiin tunteisiin ja onnistumisen kokemukseen sekä kannustimien käyttö

o             ongelmanratkaisu- ja stressinhallintamenetelmät.

             Käyttäytymisen muutoksiin tähtäävän ohjauksen tulee olla potilaslähtöistä, potilaan voimavaroja hyödyntävää ja vahvistavaa 80, 90 sekä teoreettisesti perusteltua 89, 91; ks. sähköinen tausta-aineisto 6.

             Käyttäytymisen muutoksen ohjaamiseen on kehitetty useita vakiintuneita menetelmiä, esim. motivoiva haastattelu (www.motivationalinterview.org 4) ja ratkaisukeskeinen menetelmä 92.

o             Motivoivan haastattelun avulla voidaan saada potilas motivoitumaan muutokseen, suunnittelemaan itse elintapamuutoksia ja sitoutumaan niihin 82.

o             Varsinaista psykoterapiaa eri muodoissaan ei lihavuuden hoidossa juuri ole käytetty 93.

             Ohjauksessa pyritään henkilökohtaiseen, mahdollisimman konkreettiseen ja realistiseen suunnitelmaan. Käyttäytymismuutosten toteuttaminen on prosessi, jossa sekä ajatukset että teot muuttuvat kertyvien kokemusten kautta. Ohjauksen tulee mahdollistaa palautteen saaminen ja kertyneiden kokemusten käsittely, mikä edellyttää useita ohjauskertoja.

             Tavoitteena on tehdä käyttäytymisestä ja siihen vaikuttavista ajattelutavoista, tunteista, tilannetekijöistä ja niiden tulkinnoista mahdollisimman tietoisia ja luoda mahdollisuus niiden muuttumiseen.

o             Psykologiset muutokset taas edistävät käyttäytymisen muuttumista laihdutusta ja painonhallintaa tukevaan suuntaan.

             Ohjaus voi olla ryhmä- tai yksilöohjausta. Ryhmäohjaus mahdollistaa vertaistuen, kokemusten vaihtamisen ja toisilta oppimisen.

             Teoriapohjaisiin käyttäytymisenmuutostekniikoihin perustuvat interventiot vaikuttavat edullisesti liikuntaan ja terveelliseen syömiseen A. Tehokkaita ovat erityisesti interventiot, joissa itse toteutettu toiminnan tarkkailu yhdistetään johonkin toiseen teoriapohjaiseen käyttäytymismuutostekniikkaan.

             Käyttäytymisterapeuttisiin hoitoihin osallistuneiden lihavien henkilöiden paino alenee enemmän kuin henkilöiden, jotka eivät saaneet ohjausta A.

             Käyttäytymisterapia ja liikunta- tai ruokavalio-ohjaus saattavat olla yhdistettyinä tehokkaampia kuin erikseen käytettyinä C, C.

             Käyttäytymisterapian intensiivisyys saattaa lisätä laihtumistulosta C.

             Laihdutus- ja painonhallintaohjauksen toteuttaminen puhelimitse, postin tai internetin välityksellä saattaa olla yhtä tehokasta kuin tavanomainen lyhytkestoinen ohjaus C.

             Kaupalliset laihdutus- ja painonhallintaohjelmat ovat tuottaneet vaihtelevia tuloksia C.

o             Maksullinen internet-pohjainen ohjelma voi olla tehokas, mutta pulmana on käyttäjien suuri kato ja ohjelman puutteellinen hyödyntäminen C.

o             Laihdutushoito näyttää vaikuttavan myönteisesti masennusoireisiin, eikä puhelinneuvonta vaikuta kielteisesti omaa kehoa koskevaan tyytyväisyyteen C.

Ruokavaliohoito

             Ruokavalio-ohjauksella on keskeinen merkitys lihavuuden hoidossa.

             Ruokavalioon perustuvalla ohjauksella saavutetaan keskimäärin 5–6 %:n laihtuminen (vaihteluväli 3–11 %) 9–12 kuukauden aikana A.

             Laihtumistulokseen ja sen pysyvyyteen vaikuttavat mm. ohjauksen sisältö, kesto ja intensiteetti ja ajoitus, ohjattavien oma motivaatio ja terveydentila sekä ohjaajan ammattitaito.

Ruokavaliohoidon kaksi vaihetta

             Laihdutusvaihe

o             Ruokavaliohoidon tavoitteena on opastaa ja motivoida liikapainoisia tekemään ruokavaliossaan sellaisia terveyden kannalta suotuisia muutoksia, joiden seurauksena energian saanti vähenee ja paino pienenee, mutta ruokavalion ravintosisältö ei huonone. Ruokavalion voi toteuttaa yksilöllisesti monin eri tavoin.

o             Yleisesti suositeltu laihtumisnopeus on 0.5–1 kg viikossa, mikä edellyttää 500–1 000 kcal:n (2.1–4.2 MJ) energiavajausta päivittäin.

             Ruokavalion energiarajoituksen suuruus ja laihtumisnopeus kannattaa kuitenkin harkita yksilöllisesti, sillä tutkimusnäyttö hitaan tai nopean laihduttamisen vaikutuksesta pitkän aikavälin laihtumistulokseen on ristiriitaista B.

             Painonhallintavaihe

o             Jotta saavutettu laihtumistulos pysyisi, on tärkeää syödä energiankulutusta vastaava määrä ruokaa, mikä on vähemmän kuin ennen laihdutusvaihetta nautittu energiamäärä.

o             Ruokavalion koostumuksella ei ilmeisesti ole olennaista vaikutusta laihtumistuloksen pysyvyyteen onnistuneen laihduttamisen jälkeen.

             Näyttöä on kuitenkin sitä, että rasvan saannin rajoittaminen on helpompaa ja tuloksekkaampaa kuin tietyn energiamäärän sisältävän vähäenergiaisen ruokavalion noudattaminen.

             Myös ruokavalion riittävä proteiini- ja kuitupitoisuus ilmeisesti helpottaa painonhallintaa. Molemmista on hyötyä myös kehon koostumuksen kannalta, ja kuidusta on hyötyä myös sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyssä B.

             Rasvan saannin rajoittaminen, riittävä proteiinin saanti ja kuitupitoisten ruoka-aineiden käytön lisääminen ilmeisesti helpottavat ruokavalion noudattamista ja painonhallintaa onnistuneen laihduttamisen jälkeen sekä vaikuttavat ehkäisevästi lihavuuteen liittyvien sairauksien riskitekijöiden esiintymiseen B.

o             Erittäin vähän (20–60 g/vrk) hiilihydraatteja sisältävän ruokavalion yhteydestä painonhallintaan ja terveydentilaan varsinaisen laihdutusintervention jälkeen on niukasti tutkimustietoa.

Ruokavalion toteutus

             Ruokavalion toteutuksessa on tärkeää ottaa huomioon potilaan aikaisemmat mieltymykset ja tottumukset. Tämä lisää hänen motivaatiotaan tehdä ruokavaliomuutoksia ja pysyä mukana ohjauksessa A. Niinpä potilas kannattaa ottaa mukaan ruokavalion suunnitteluun.

             Päivittäin on hyvä syödä säännöllisin väliajoin terveellinen ateria: ainakin aamupala, lounas ja päivällinen sekä tarvittaessa 1–2 välipalaa. Säännöllinen ateriarytmi pitää veren glukoosipitoisuuden tasaisempana sekä hillitsee nälän tunteita ja houkutusta napostella tai ahmia ruokaa.

             Ruokavalion energiamäärää vähennetään kulutusta pienemmäksi (naisilla yleensä 1 200–1 500 kcal/vrk eli 5.0–6.3 MJ/vrk ja miehillä 1 500–1 800 kcal/vrk eli 6.3–7.6 MJ/vrk) esimerkiksi seuraavasti:

o             Vähennetään ruokavaliosta tyydyttynyttä (kovaa) rasvaa, sokeria, valkoisia viljavalmisteita, alkoholia ym. "tyhjiä kaloreita" sisältäviä ruokia noin energiamäärän 600 kcal (2.5 MJ)/vrk verran. Tämän voi toteuttaa esimerkiksi

             välttämällä rasvaisten ruokien, juustojen, leikkeleiden ja leivonnaisten, sokeri- ja alkoholipitoisten juomien ja makeisten sekä valkoisen leivän käyttöä

             pienentämällä pastan, riisin ja perunan annoskokoa

             lisäämällä ruokavalioon luontaisesti vähäenergiaisia vesi- ja kuitupitoisia ruokia, kuten kasviksia, marjoja ja hedelmiä.

o             Painoa pienentävän ruokavalion toteutus käytännössä; ks. sähköinen tausta-aineisto 4.

Ruokavalion koostumus

             Useimmille liikapainoisille terveellisin, turvallisin ja helpoiten noudatettava on ruokavalio, joka

o             sisältää energiaravintoaineita tasapainoisessa suhteessa seuraavasti:

             rasvaa 25–35 E% (E%, osuus energian kokonaissaannista),

             hiilihydraatteja 40–60 E% ja

             proteiinia 15–25 E%

o             Rasvasta tulisi olla enintään 10 E% tyydyttynyttä (kovaa) rasvaa ja ja sen tulisi sisältää riittävä määrä välttämättömiä rasvahappoja.

o             Hiilihydraateista valtaosan tulisi olla kuitupitoisia hiilihydraatteja (kasvikset, marjat, hedelmät, täysjyvävilja).

             Kasvisruokaan (lakto- ja lakto-ovovegetaarinen ruokavalio) perustuvat laihdutusruokavaliot ovat laihtumisen ja terveyden kannalta yhtä suotuisia kuin suositusten mukaiseen sekaruokaan perustuva ruokavalio A.

             Erilaisten ruokavalioiden ja muotidieettien kuvaus on sähköisessä tausta-aineistossa 7.

Ruokavalion rasvapitoisuus

             Pelkästään ruokavalion rasvamäärää vähentämällä paino saadaan pienenemään ilmeisesti yhtä paljon kuin tietyn energiamäärän sisältävää laihdutusruokavaliota noudattamalla B.

             Erittäin vähärasvaisesta ruokavaliosta (rasvaa alle 20 E% tai 20–30 g/vrk; esim. Ornishin dieetti) ei ole etua laihtumisen eikä sairauksien riskitekijöiden kannalta A.

             Välimeren ruokavaliolla (rasvaa 30–35 E%, päälähteitä oliiviöljy, pähkinät ja siemenet, runsaasti kasviksia ja hedelmiä) on ilmeisesti laihtumista ja painonhallintaa tukeva sekä sydän- ja verisuonisairauksien riskiä vähentävä vaikutus, kun se toteutetaan osana laajempaa elintapojen muutosta B, 94, 95.

Ruokavalion hiilihydraattipitoisuus

             Hiilihydraattien osuus energiasta voinee vaihdella vähäenergiaisessa ruokavaliossa melko suuresti ilman, että sillä on vaikutusta pitkäaikaiseen laihtumistulokseen.

o             Hiilihydraattilähteinä tulee suosia luontaisesti kuitupitoisia elintarvikkeita (kasviksia, marjoja, hedelmiä, täysjyväviljaa) ja välttää sokeria, erityisesti juomissa C.

             Erittäin vähähiilihydraattiset dieetit (VHH-dieetit, esim. tiukka Atkinsin dieetti; hiilihydraatteja 20–60 g/vrk) pienentävät painoa yleensä aluksi (ensimmäiset 3–6 kuukautta) nopeammin kuin tavanomainen laihdutusruokavalio, mutta näyttö niiden hyödystä pitemmällä aikavälillä ja turvallisuudesta esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksien sekä ravintoaineiden riittävän saannin kannalta pitkään (yli kaksi vuotta) noudatettuna puuttuu A. Sen vuoksi niitä ei ole perusteltua yleisesti suositella, etenkään sellaisia, jotka sisältävät runsaasti tyydyttynyttä rasvaa tai joista täysjyväviljavalmisteet sekä marjat ja hedelmät on jätetty pois 96.

Glykemiaindeksi (GI)

             Pelkästään pienen glykemiaindeksin omaaviin ruokiin perustuva ruokavalio ilmeisesti vähentää painoa aluksi yhtä paljon kuin tavanomainen laihdutusruokavalio, mutta pitkällä aikavälillä (yli 12 kuukautta) sen paremmuudesta ei ole näyttöä.

             Kuitu- ja vesipitoisia pienen GI:n ruokia (mm. kasvikset, marjat ja hedelmät) kannattaa kuitenkin suosia osana muiltakin osin suositeltavaa ruokavaliota, koska ne pienentävät ruokavalion energiatiheyttä ja niillä on ilmeisesti suotuisa vaikutus rasva- ja sokeriaineenvaihduntaan B.

Ravintokuitu

             Ruokavalion ravintokuitupitoisuuden lisääminen saattaa lisätä kylläisyyden tunnetta, vähentää nälän tunnetta sekä pienentää energiansaantia ja tehostaa siten painon pienenemistä riippumatta kuidun tyypistä ja saantilähteestä C.

Sokeri

             Sokeroitujen virvoitusjuomien ja paljon sokeria sisältävien ruokien runsas käyttö ilmeisesti vaikeuttaa laihduttamista B.

Ruokavalion proteiinipitoisuus

             Ruokavalion riittävä proteiinimäärä (60–120 g/vrk tai 1 g/painokilo) ilmeisesti helpottaa ruokavalion noudattamista ja edistää laihtumista, koska proteiini pitää hyvin yllä kylläisyyden tunnetta, säästää lihaskudosta ja lisää jonkin verran energiankulutusta B.

             Yli 25 E% proteiinia sisältävästä ruokavaliosta (esim. Zone-dieetti) ei ole laihtumisen kannalta ilmeisesti hyötyä B.

             Lisätietoa proteiinin merkityksestä on sähköisessä tausta-aineistossa 8.

Ruokavalion energiatiheys

             Ruokavalion energiatiheyden pienentäminen (rasvaa vähentämällä ja kasviksia lisäämällä) ilmeisesti auttaa pienentämään painoa enemmän kuin saman energiamäärän sisältävä, mutta suuren energiatiheyden omaava ruoka tai pelkkä rasvan saannin vähentäminen B.

Alkoholinkäyttö

             Lihavilla runsaasti alkoholia nauttivilla alkoholinkäytön vähentäminen saattaa pienentää painoa keskimäärin pari kiloa 4–5 kuukauden aikana C.

Kalsiumlisä

             Maitovalmisteiden mukana saatu tai lisäravinteena nautittu kalsium saattaa auttaa alentamaan painoa lyhyellä aikavälillä, mutta sen hyödystä pitkällä aikavälillä (yli 12 kuukautta) ei ole näyttöä C; ks. sähköinen tausta-aineisto 9.

Vitamiinien ja kivennäisaineiden saannin riittävyys

             Kun laihdutusruokavalio sisältää energiaa vähintään 1 200 kcal/vrk (5.0 MJ) ja se koostuu ravintosisällöltään suositeltavista ruoka-aineista, siitä on mahdollista saada riittävästi vitamiineja ja kivennäisaineita.

             Joidenkin vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti saattaa kuitenkin jäädä liian vähäiseksi, jos ruokavalio ei ole koostumukseltaan riittävän monipuolinen C.

             Monivitamiinivalmisteen käyttö on suositeltavaa erityisesti silloin, jos vähäenergiaista ruokavaliota noudatetaan useita kuukausia. Erityisen tärkeää on huolehtia kalsiumin ja D-vitamiinin sekä muidenkin rasvaliukoisten vitamiinien riittävästä saannista.

Fyysinen aktiivisuus (liikunta)

Laihdutusvaihe

             Liikunnan lisäyksen ohella tarvitaan ruokavalio-ohjausta 97, 98, kun tavoitteena on laihtua enemmän kuin 2–3 kg.

o             Liikunnan lisäys (tavallisimmin kestävyystyyppistä liikuntaa) ilman ruokavaliomuutoksia vähentää liikapainoa muutaman kilon 3–6 kuukauden aikana A.

             Liikunta yhdistettynä vähäenergiaiseen ruokavalioon ilmeisesti parantaa laihtumistulosta muutaman kilon 3–6 kuukauden aikana verrattuna pelkkään ruokavalioon B.

             Lihasvoiman parantamiseen tähtäävällä harjoittelulla, esimerkiksi kuntosaliharjoittelulla, on edullisia vaikutuksia kehon koostumukseen siten, että lihaskudoksen eli rasvattoman kudoksen osuus saattaa suurentua ja rasvakudoksen osuus pienentyä, vaikka paino pienenee vain vähän C.

             Energiankulutuksen lisääminen fyysistä aktiivisuutta lisäämällä vähentää viskeraalista rasvakudosta jopa silloin, kun paino ei vähene A.

             Laihduttavaksi liikunnaksi suositellaan 300 kcal:n (1 300 kJ) energiankulutusta päivittäin 99.

o             Tämä tarkoittaa 45–60 minuutin kohtalaisen kuormittavaa kestävyysliikuntaa päivittäin 10.

             Jo vähäisemmällä liikuntamäärällä eli niin sanotulla terveysliikunnalla (useimpina päivinä viikossa vähintään 30 minuuttia kohtalaisen kuormittavaa fyysistä aktiivisuutta, joka vastaa energiankulutuksena noin 150–200 kcal:a (630–840 kJ) vuorokaudessa) on monia hyödyllisiä vaikutuksia terveyteen riippumatta siitä, laihtuuko liikapainoinen vai ei. Näitä terveysvaikutuksia ovat valtimotaudin, kohonneen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen ja eräiden syöpämuotojen ehkäisy sekä mielialaa kohentava vaikutus 100.

o             Terveysliikuntasuositukseen kuuluu kestävyysliikunnan lisäksi myös lihasvoimaharjoittelua kahdesti viikossa; ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten liikunta 6, 88.

o             Terveysliikunta on toteutettavissa myös vähintään 10 minuutin kestoisina liikuntatuokioina 101, 102, 103, jolloin voidaan hyödyntää erilaista arkiliikuntaa (esim. työ- ja asiointimatkat).

o             Terveysliikunnan intensiteetti eli teho on vähintään kohtalainen, tyyppiesimerkkinä reipas kävely. Kohtalaisella kuormituksella voidaan useimmiten välttää liikunnan haitat erityisesti siihen tottumattomalle (liikuntavammat ja mahdollinen piilevä sepelvaltimotauti).

             Liikunnasta on annettu myös suosituksia, jotka perustuvat askelmittarilla mitattuun päivittäiseen askelmäärään. Askelmäärää 3 000–7 000 päivässä tarvitaan ns. välttämättömien toimintojen suorittamiseen, ja askelmäärä 7 000–12 000 päivässä viittaa terveyden kannalta riittävään fyysiseen aktiivisuuteen 104.

o             Kuitenkin on huomattava, että askelmäärä ei kerro mitään liikunnan intensiteetistä eivätkä eräät liikuntalajit tuota ollenkaan askelia (uinti, pyöräily, hiihto, lihasvoimaharjoittelu), vaikka ne ovat terveyden kannalta erittäin suositeltavia.

             Huono kestävyyskunto normaalipainoisella on suurempi kokonaiskuolleisuuden sekä sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden riski kuin hyväkuntoisen lihavuus. Vaikka hyvä kunto ja suuri fyysinen aktiivisuus vähentävät lihavuuden aiheuttamaa riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen, on lihavan hyväkuntoisen riski kuitenkin toisaalta suurempi kuin huonokuntoisen normaalipainoisen A.

Painonhallintavaihe

             Edellyttää pysyviä muutoksia liikunta- ja ruokailutottumuksissa.

             Liikunta yhdistettynä niukkaenergiaiseen ruokavalioon ilmeisesti ylläpitää pitkällä aikavälillä paremman laihdutustuloksen verrattuna pelkkään ruokavaliohoitoon B.

             Laihduttamisen jälkeen painon pysyvyys saattaa edellyttää noin 2 500–2 800 kcal:n (10.5–11.7 MJ) viikoittaista energiankulutusta 99, 105. Tämä tarkoittaa 60–90 minuuttia kohtalaisen kuormittavaa kestävyystyyppistä fyysistä aktiivisuutta päivittäin.

o             Pitkäkestoisissa tutkimuksissa (yli 24 kuukautta) on kuitenkin päästy yhtä hyvään painonhallintaan selvästi vähäisemmällä liikunnan määrällä B.

o             Laihdutustuloksen säilymiseen vaikuttaa luonnollisesti myös energiansaanti ja ruokavaliomuutoksen pysyvyys.

Lihavuuden elintapahoidon vaikutus painoon

             Satunnaistetuissa tutkimuksissa elintapahoitoa saaneet henkilöt ovat seuranta-ajan lopussa olleet vertailuryhmään nähden 3–5 kg kevyempiä. Yleensä myös verrokit ovat laihtuneet jonkin verran 106, 107, 108, 109, 110, 111. Ks. kohta Elintapahoito 5.

             Ks. kooste aiemmista suomalaisista elintapahoitotutkimuksista 11.

             Elintapahoidon jälkeen on monesti järjestetty harvemmin toistuvia jatko-ohjauskäyntejä (ylläpitokäyntejä). Noin vuoden ajan kestäneiden jatko-ohjauskäyntien aikana painon nousu on ollut yleensä vähäisempää kuin ilman jatko-ohjausta 107, 109, mutta jatko-ohjauksen vaikutuksesta myöhempään painonhallintaan ei ole tietoa.

             Elintapahoidon tehossa ei liene eroa, toteutettiinpa se ryhmä- tai yksilöohjauksena C, 112, 113.

             Lihavien henkilöiden kuntoutuslaitoshoito ilmeisesti vähentää painoa useita kiloja ja vaikuttaa myönteisesti heidän elintapoihinsa sekä sairauksien riskitekijöihin B.

o             Vaikeasti lihavien paino laskee aluksi ilmeisesti nopeammin kuntoutuslaitoshoidossa kuin avohoidossa, mutta pitkällä aikavälillä (5 vuotta) ei ole tullut esiin eroa hoitomuotojen tulosten välillä B.

             Elintapahoito pienentää liikapainoisten ikääntyneiden (yli 60-vuotiaat) painoa useita kiloja A.

             Onnistuneen laihduttajan tyyppikuva; ks. sähköinen tausta-aineisto 12.

Laihtumisen vaikutus sairauksiin

             Laihtumisen myönteisistä vaikutuksista sairauksiin on runsaasti kliinistä kokemusta, mutta vähän hoitotutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Seuraavassa esitellään hoitotutkimuksia, joiden kesto on ollut vähintään yksi vuosi.

o             Kirurgisen hoidon vaikutukset, ks. kohta Lihavuusleikkauksen vaikutus lihavuuden liitännäissairauksiin 6.

Diabetes

             Jo varsin vähäinen (3–5 kg) laihtuminen elintapoja muuttamalla lähes puolittaa tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin 7–10 vuoden seurannassa henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto A, 114.

             Laihtuminen parantaa glukoositasapainoa B ja vähentää diabeteslääkityksen tarvetta liikapainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla 115.

Dyslipidemia

             Laihtuminen vaikuttaa edullisesti dyslipidemiaan A, 119. Suotuisa vaikutus kestää jopa kolme vuotta 116, 117.

o             Laihtumisen vaikutukset veren lipideihin ovat yhteydessä moniin tekijöihin, kuten siihen, miten laihduttaminen ja painonhallinta on toteutettu (ruokavalion koostumus, liikunnan aiheuttama energiankulutus), ja siihen, mitataanko veren rasva-arvoja aktiivisen laihtumisen aikana vai vasta painonhallintavaiheessa 119, 120.

             Noin 10 kg:n laihtuminen vähentää kokonaiskolesterolia noin 5 % 119.

             Laihtuminen vähentää veren triglyseridien pitoisuutta ja lisää veren HDL-kolesterolin pitoisuutta liikapainoisilla dyslipidemiapotilailla A.

o             Laihtumisen aikana HDL-kolesterolin pitoisuus voi aluksi pienentyä, mutta painonhallintavaiheessa se saattaa suurentua 120, 121.

o             Laihtuminen saattaa pienentää LDL-kolesterolin pitoisuutta, mutta painonhallintavaiheessa se yleensä palaa lähtöarvoon, ellei tyydyttyneiden rasvojen osuutta ruokavaliossa ole vähennetty pysyvästi 120, 121.

Kohonnut verenpaine

             Vähäenergiaisen ruokavalion avulla saavutettu keskimäärin 4 kg:n suuruinen laihtuminen ilmeisesti alentaa liikapainoisten hypertensiivisten henkilöiden verenpainetta noin 6/3 mmHg B.

             Elintapaohjaukseen perustuvan laihtumisen verenpainetta alentava vaikutus voi kestää jopa kolme vuotta 116, 117.

Sydän- ja verisuonisairaudet

             Laihtuminen hidastanee sydän- ja verisuonisairauksien kulkua 116, 117, 118.

Uniapnea

             Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea 7.

             Liikapainoisella uniapneapotilaalla laihduttaminen ja painonhallinta ovat hoidon perusta.

             Laihdutus hyvin niukkaenergiaisella ruokavaliolla saattaa parantaa liikapainoisten uniapnealöydöksiä B.

Muut sairaudet

             Laihtuminen saattaa parantaa astmapotilaiden keuhkojen toimintaa, vähentää astmaoireita ja astmalääkityksen tarvetta C sekä mahdollisesti vähentää terveyspalveluiden käyttöä 122.

             Laihtuminen saattaa lievittää kipua ja parantaa polven nivelrikkoa potevien toimintakykyä C.

             Laihtumista suositellaan rasvamaksapotilaille, mutta pitkäaikaisnäyttö sen vaikuttavuudesta taudinkulkuun puuttuu 123.

Ikääntyneiden laihduttaminen

             Ikääntyneille suositeltava painoindeksialue Suomessa on 24–29 kg/m2 124.

o             Suositus perustuu epidemiologiseen tutkimukseen, jonka mukaan ainakin 70-vuotiailla ja sitä vanhemmilla sairastuvuus ja ennenaikaisen kuoleman riski lisääntyvät painoindeksin ollessa alle 24 kg/m2 125.

             Elintapahoidolla voidaan pienentää liikapainoisten ikääntyneiden (yli 60-vuotiaat) painoa useita kiloja A.

             Elintapahoito saattaa vähentää liikapainoisilla ikääntyneillä (yli 60-vuotiaat) sairauksien vaaratekijöitä C, mutta sen mahdollisista vaikutuksista lihaskuntoon on vähän tutkimustietoa.

             Ikääntyneillä lihavuuden hoito on perusteltua vain silloin, jos laihtumisella arvioidaan olevan myönteinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn, eikä siitä ole odotettavissa terveysriskejä (esim. lihaskudoksen menetystä tai luukatoa). Yli 70-vuotiailla laihduttamiseen on vain harvoin syytä.

Erittäin niukkaenergiainen ruokavalio (ENE-dieetti)

             ENE-dieetti, englanniksi very low energy diet (VLED) tai very low calorie diet (VLCD), sisältää vuorokautta kohti 13

o             energiaa alle 800 kcal (3.4 MJ)

o             hyvälaatuista proteiinia vähintään 50 g

o             hiilihydraatteja vaihtelevia määriä (10–80 g)

o             välttämättömiä rasvahappoja vähintään 3 g ja

o             päivittäisen tarpeen vitamiineja ja hivenaineita joko valmisteeseen sisältyvinä tai erillisinä pillereinä 13.

             ENE-dieetin vasta-aiheet 126, 127

o             Ehdottomat

             normaali paino (painoindeksi alle 25 kg/m2)

             vaikea sairaus (esim. epästabiili angina pectoris, aivoverenkierron häiriö, huomattava munuais- tai maksasairaus, vaikea infektio)

             tyypin 1 diabetes

             raskaus tai imetys

             kliininen syömishäiriö

             psykoosi

o             Suhteelliset

             ikä alle 18 tai yli 65 vuotta

             painoindeksi 25–30 kg/m2

             kihti.

             Ennen ENE-dieetin aloittamista tarvitaan lihavuuden hoitoon perehtyneen lääkärin arvio sen soveltuvuudesta potilaalle.

o             Pysyvä lääkitys ei ole este ENE-dieetin käytölle, mutta diabeteslääkitystä pitää vähentää ja verenpainelääkityksen määrää harkita dieetin aikana.

             ENE-dieettiä käytetään hoidon alussa yhtäjaksoisesti ainoana ravinnonlähteenä (vähäenergiaisia vihanneksia ja juureksia saa nauttia).

o             Käyttöaika on 6–12 viikkoa, enintään 16 viikkoa. Jakson pituus riippuu liikapainon määrästä.

o             ENE-dieettiä ei saa käyttää ainoana hoitona ilman elintapahoitoa, koska silloin tuloksen pysyvyys on huono 128.

             ENE-dieetin aikana potilas laihtuu aluksi tavallisesti 1.5–2.5 kg viikossa, mutta dieettijakson loppua kohden laihtuminen hidastuu.

o             ENE-dieetillä laihtuu 8–16 viikon aikana keskimäärin 15–21 kg A.

o             Yhdestä kahteen vuotta kestävän laihdutusohjelman lopussa tai alle vuoden pituisen ohjelman yksivuotisseurannassa todettava laihtuminen vaihtelee (keskimäärin 8.6–14.2 kg), eikä se eroa vähäenergiaisella ruokavaliolla saavutettavasta A; ks. myös sähköinen tausta-aineisto 14.

o             Yhdysvaltalaisen meta-analyysin mukaan ENE-ruokavalion sisältävät laihdutusohjelmat ilmeisesti vähentävät liikapainoa enemmän viiden vuoden seurannan aikana (seurannan lopussa 7.1 kg) verrattuna vähäenergiaisen ruokavalion sisältäneiden ohjelmien pitkäaikaistuloksiin (2.0 kg) B.

             Tutkimukset ENE-ruokavalion turvallisuudesta ja tehosta rajoittuvat lihaviin (BMI yli 30 kg/m2) potilaisiin, joille nykyään käytössä olevat ENE-valmisteet ovat osoittautuneet turvallisiksi 129.

             ENE-ruokavaliolla saavutettava nopea laihtuminen, liitännäissairauksien oireiden lievittyminen ja metabolian paraneminen voivat vähentää lääkityksen tarvetta sekä parantaa fyysistä toimintakykyä ja elämänlaatua.

             Nopea laihtuminen saattaa korjata tyypin 2 diabeteksen tasapainoa paremmin kuin vähäenergiaisella ruokavaliolla laihdutettaessa.

o             Diabeteksen tasapaino (HbA1c-arvon perusteella) lienee vuoden kuluttua ENE-ruokavalion jälkeen parempi kuin vähäenergiaisella dieetillä laihdutettaessa, vaikka paino olisi vähentynyt yhtä paljon C.

             Aterioiden korvaaminen kaupallisilla ateriakorvikkeilla (1–2 ateriaa/vrk) ruokavaliossa, joka sisältää ainakin yhden tavallisista ruoka-aineista koostuvan aterian, on ilmeisesti turvallinen keino vähentää liikapainoa ja sairauksien vaaratekijöitä B.

Elintapahoidolla ja ENE-dieetillä saavutetun laihtumisen mahdollisia haittavaikutuksia

Sappikivitauti

             Suuret painonvaihtelut lihavilla saattavat lisätä sappikivitaudin vaaraa 36, 130.

             Nykyään käytössä oleviin ENE-ruokavalioihin ei ilmeisesti liity suurentunutta sappikivien ilmaantumisriskiä, sillä niissä on aikaisempaa enemmän rasvaa. Aiempia, vain niukasti rasvaa sisältäneitä erittäin niukkaenergiaisia ruokavalioita käytettäessä sappikivien ilmaantumisen vaara suureni nopeasti viikoittaisen laihtumisen ylittäessä 1.5 kg 131.

Painonvaihtelu (weight cycling)

             Havainnoivissa tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia suurien painonvaihteluiden vaikutuksesta kuolleisuuteen: joissakin kuolleisuus on lisääntynyt 132, 133, 134, toisissa ei 135, 136, 137.

             Henkilöt, joilla paino on vaihdellut paljon ("jojottelijat"), lihovat seurannassa enemmän kuin henkilöt, joilla ei ole esiintynyt painonvaihteluita 137. Kun tämä on huomioitu tilastollisesti, painonvaihtelujen ei ole havaittu lisäävän itsenäisesti diabeteksen vaaraa eikä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä A.

             Suuret painonvaihtelut aikuisiässä ovat yhteydessä psyykkiseen oireiluun ja syömishäiriöihin 138, 139.

Osteoporoosi

             Lihavilla on normaalipainoisiin verrattuna suurempi luuntiheys sekä painoa kannattavissa luissa (reisiluu ja nikamat) että muissa luissa (esim. värttinäluu) 140, 141, 142.

             Laihduttamisen aikana luuston mineraalimäärä ja -tiheys ilmeisesti hieman pienentyvät B. Muutoksen merkitystä osteoporoosin kehittymisen tai luunmurtumien kannalta ei tunneta.

o             Jos paino palautuu, myös luuston kivennäisainemäärä ja -tiheys ilmeisesti palautuvat kohti alkutilannetta B.

             Proteiinien tai kalsiumin tai molempien runsas saanti saattaa vähentää laihduttamisen aikana tapahtuvia luustomuutoksia.

o             Fyysisen aktiivisuuden edullinen merkitys on epäselvä C.

             Kalsiumin ja D-vitamiinin saantia koskevat väestösuositukset; ks. taulukko 2 Osteoporoosin Käypä hoito -suosituksesta 8.

o             D-vitamiinilisää (400 IU/vrk eli 10 µg/vrk) suositellaan osteoporoosivaarassa oleville, erityisesti postmenopausaali-iässä oleville laihduttajille.

Syömishäiriöt

             Laihdutus- ja painonhallintaohjelmat, joissa ammattitaitoisesti ohjataan energiansaannin vähentämiseen, energiankulutuksen lisäämiseen ja käyttäytymisen muuttamiseen, eivät lisää vaaraa sairastua syömishäiriöihin A.

             Ahmimishäiriöstä kärsiviä ei tule sulkea pois ammattimaisista laihdutusohjelmista, mutta ohjaus syömishäiriön asianmukaiseen hoitoon on pidettävä mielessä silloin, kun laihdutusohjelman lyhyt- tai pitkäaikaistulos on epätavallisen huono.

o             Ahminnan seulontakysymykset; ks. sähköinen tausta-aineisto 15.

Lihaskato

             Laihdutettaessa pyritään rasvakudoksen määrän vähentämiseen samalla säästäen rasvatonta kudosta, joka on pääosin lihaskudosta. Näin ylläpidetään lihaskuntoa sekä perusaineenvaihduntaa (lepoenergiankulutusta), jolla on taipumus hidastua laihdutuksen myötä.

             Lihaskato on erityisen haitallista iäkkäille.

             On arvioitu, että laihdutettaessa menetetystä painosta noin viidennes saisi olla lihasmassaa (rasvatonta kudosta) 143.

             Lihaskatoa on vaikea arvioida luotettavasti. Validoimattomien kehonkoostumusmittareiden antamiin lukemiin on suhtauduttava varauksella.

             Liiallisen lihaskadon vaara saattaa olla suuri, jos

o             energiarajoitus on tiukka ja laihtuminen nopeaa

o             laihduttaja ei liiku C ja

o             ravinnossa on tarpeeseen nähden jatkuvasti liian vähän proteiinia (alle 60 g/vrk) B.

             Lihaskadon estämiseksi suositellaan maltillista laihdutusvauhtia (konservatiivisilla hoitomenetelmillä noin 0.5–1 kg viikossa), liikuntaa ja ruokavalion riittävän proteiinimäärän varmistamista; ks. sähköinen tausta-aineisto 8.

Muita mahdollisia haittavaikutuksia

             Vähähiilihydraattinen ruokavalio aiheuttaa ilmeisesti enemmän haittavaikutuksia (esim. pahanhajuinen hengitys, ummetus, lihaskouristukset, ihon kuivuminen ja hiusten lähtö) kuin koostumukseltaan tasapainoinen ruokavalio B; ks. sähköinen tausta-aineisto 16.

             Näyttö erittäin vähähiilihydraattisten ruokavalioiden (VHH-dieetit, esim. Atkinsin dieetti; hiilihydraatteja 20–60 g/vrk) turvallisuudesta ja tehosta pitkällä aikavälillä on puutteellista A.

Lääkehoito

             Lääkehoito sopii vain potilaille, joilla on motivaatiota laihduttaa ja muuttaa elintapojaan.

             Lääkitys ei yleensä ole ensisijainen hoitomenetelmä, mutta sitä voidaan käyttää elintapahoidon tukena silloin, kun painoindeksi on vähintään 30 kg/m2 (tai vähintään 28 kg/m2, kun potilaalla on lihavuuden liitännäissairauksia).

             Lääkkeitä voidaan käyttää paitsi laihduttamiseen myös painonhallinnan tukena muuten kuin lääkkeillä toteutetun laihduttamisen jälkeen.

             Lääkehoidon yhteydessä tulee antaa riittävästi elintapojen muutokseen motivoivaa ohjausta.

             Kun lääkehoito on tuloksellista, sitä kannattaa jatkaa laihtumistuloksen ylläpitämiseksi riittävän pitkään, jopa elinikäisesti.

Orlistaatti

             Orlistaatti on Suomessa ainoa lihavuuden hoitoon tarkoitettu lääke.

             Se estää haiman lipaasientsyymin toimintaa. Suositeltuja annoksia käytettäessä (120 mg x 3 aterian yhteydessä) noin 30 % syödystä rasvasta jää imeytymättä 144.

             Orlistaattia on saatavana myös itsehoitovalmisteena (60 mg x 3 aterian yhteydessä).

             Kahden vuoden seurannassa vuorokausiannos 60 mg x 3 (laihtuminen 7 % alkupainosta) ja 120 mg x 3 (laihtuminen 8 %) laskevat painoa merkitsevästi enemmän kuin pelkkä ruokavaliohoito (4.5 %) 145.

             Orlistaatti edistää laihtumista ja ehkäisee laihtumisen jälkeistä lihomista aikuisilla 145, 146, 147, 148, 149, 150 (ero lumelääkkeeseen annoksella 120 mg x 3 on 1–4 vuoden hoidossa keskimäärin 3 kg).

o             Yli 10 % alkupainosta laihtuneiden osuus on ollut orlistaattiryhmässä lumeryhmään verrattuna 12 % suurempi A.

o             Useimmissa lääkehoitotutkimuksissa sekä lume- että tutkimuslääkeryhmät ovat saaneet pysyviin elintapamuutoksiin, erityisesti ruokatottumuksiin, tähtäävää ohjausta.

             Orlistaatin käyttöön liittyvä liikapainon väheneminen parantaa sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151.

o             Veren LDL-kolesterolipitoisuus vähenee enemmän kuin painon laskun perusteella voisi olettaa 145.

             Orlistaatin käyttöön liittyvä laihtuminen ehkäisee tyypin 2 diabetesta liikapainoisilla 148, 149. Teho on suurin liikapainoisilla, joiden glukoosinsieto on heikentynyt B.

             Tyypin 2 diabeetikoilla orlistaatti edistää laihtumista ja parantaa glukoositasapainoa A.

             Yleisimmät haittavaikutukset ovat rasvaiset tai öljyiset ulosteet, ulostamispakko ja tuhriminen, joita esiintyy 15–30 %:lla orlistaattia käyttäneistä A. Haittavaikutukset ilmaantuvat tavallisesti hoidon alkuvaiheessa ja ovat yleisempiä rasvaisen aterian jälkeen 145, 146, 147, 148, 149.

             Koska orlistaatti vähentää rasvan imeytymistä suolistosta, se voi pitkään käytettynä aiheuttaa rasvaliukoisten vitamiinien puutostiloja.

o             Tämän vuoksi orlistaattihoidon kanssa suositellaan monivitamiinivalmistetta (1 tabletti päivässä ennen nukkumaanmenoa, ei yhtä aikaa orlistaatin kanssa). Suositus koskee myös itsehoitovalmisteena myytävää orlistaattia.

Myynnistä poistetut lääkkeet

             Sibutramiinin (Reductil) myyntilupa peruutettiin EU-alueella 21.1.2010 152, ja lääke vedettiin markkinoilta Yhdysvalloissa ja Kanadassa 8.10.2010 (ks. FDA:n internetsivut 5).

             Kannabinoidireseptorin estäjä rimonabantin (Acomplia) myyntilupa peruutettiin EU-alueella 23.10.2008 (EMEA:n tiedote 23.10.2008; pdf 6).

Leikkaushoito

Leikkaushoidon aiheet

             Leikkaushoidon edellytys on asianmukainen edeltävä konservatiivinen hoito.

o             Käypä hoito -työryhmän harkitsema asianmukainen konservatiivinen hoito on esimerkiksi seuraava: terveydenhuollon toimintayksikön toteuttama laihdutusryhmähoito tai riittävän pitkä (6 kuukautta) yksilöllinen hoito, joka on johtanut elämäntapamuutoksiin ja vähintään 7 %:n laihtumiseen, mutta tulos ei ole riittävä terveyden kannalta tai paino on noussut uudestaan. Hoidosta ei saisi olla kulunut yli viittä vuotta.

             Leikkaushoitoa pidetään aiheellisena (yhdysvaltalainen konsensuskokous v. 1991 153), kun

o             painoindeksi on

             yli 40 kg/m2 tai

             yli 35 kg/m2 ja potilaalla on lihavuuden liitännäissairaus tai sen vaaratekijöitä 153, 154, 17 kuten tyypin 2 diabetes (lääkehoito), kohonnut verenpaine (lääkehoito), uniapnea, kantavien nivelten nivelrikko tai munasarjojen monirakkulatauti (PCOS)

o             potilaan ikä on 18–60(–65) vuotta

             yläikäraja ei ole ehdoton, mutta leikkaukseen liittyvä kuolleisuus on iäkkäillä potilailla hiukan suurempi kuin muilla 155

             nuorten leikkaushoito ei kuulu tämän Käypä hoito -suosituksen alaan

o             potilaalla ei merkittävää päihdeongelmaa

             vakavissa mielenterveysongelmissa ja vaikeissa syömishäiriöissä tulee käyttää erityistä harkintaa ja konsultoida psykiatria

             potilaan arvioidaan kykenevän muuttamaan syömistottumuksiaan leikkauksen edellyttämällä tavalla

             onnistumisen kannalta keskeisintä lienee potilaan perinpohjainen harkinta ja valmius huomattavasti aikaisempaa pienempään ateriakokoon, terveelliseen ruokavalioon ja ruumiinkuvan huomattavaan muutokseen 156.

             Lihavuuden kirurgista hoitoa harkitaan aina yksilöllisesti.

Leikkausmenetelmä

             Suomessa tavallisin leikkausmenetelmä on mahalaukun ohitus.

o             Mahalaukun kavennusleikkausta käytetään selvästi harvemmin, ja muita menetelmiä ei käytetä juuri ollenkaan.

             Leikkaukset tehdään ensisijaisesti laparoskooppisesti.

             Mahalaukun ohitus (gastric bypass, Roux-en-Y, RYGB) (kuva 2

)

o             Mahalaukku katkaistaan yläosastaan ja tästä osasta muotoillaan 20–30 ml:n suuruinen pussi, johon ravinto pääsee. Suurin osa mahalaukkua, duodenum ja jejunumin alkuosa jäävät siis ravintovirran ulkopuolelle. Mahalaukkupussi avautuu ohutsuoleen (jejunumin alkuosaan). Sappi- ja haimanesteet liittyvät ravintovirtaan 120–150 cm:n päässä sijaitsevan suolistoliitoksen kautta.

o             Leikkaus vaikuttaa rajoittamalla kerralla syötävän ruoan määrää ja vähentämällä ruokahalua 157, 158.

             Mahalaukun kavennus (hihatypistys, sleeve gastrectomy) (kuva 2

)

o             Mahalaukku kavennetaan antrumin proksimaaliosasta lähtien kardiaan saakka noin viiden senttimetrin levyiseksi. Suurin osa mahalaukun funduksesta ja korpuksesta poistetaan.

o             Kavennus vaikuttaa ensisijaisesti rajoittamalla syötävän ruoan määrää 159.

o             Kavennusleikkausta harkittaessa on huomioitava pitkäaikaistulosten epävarmuus ja uusintaleikkausten mahdollinen tarve. Pisin seuranta-aika on ollut kuuden vuoden mittainen 160.

             Pantaleikkaus (gastric banding) (kuva 2

):

o             Mahalaukun ympäri pujotetaan laparoskopiassa panta, jonka tiukkuutta voidaan myöhemmin tarvittaessa säädellä 161.

o             Pantaan liittyy usein mekaanisia ongelmia pitkällä aikavälillä, mikä lisää uusintaleikkausten tarvetta.

             Sappi- ja haimanesteiden ohitus ja pohjukaissuolen vaihto (biliopankreaattinen diversio ja "duodenal switch")

o             Näitä leikkauksia ei tehdä Suomessa juuri ollenkaan.

o             Leikkauksen jälkeen ravintovirta kohtaa sappi- ja haimanesteet vasta ileumin loppuosassa (yleensä 50–100 cm:n matkalla) 162, 163.

o             Leikkauksen jälkeen voinee kehittyä muihin leikkauksiin verrattuna useammin rasvaliukoisten vitamiinien puutostiloja, kivennäis- ja hivenainepuutoksia ja proteiinialiravitsemusta.

Lihavuusleikkauksen vaikutus painoon

             Lihavuuskirurgia ilmeisesti aikaansaa yleensä runsaamman laihtumisen kuin konservatiivinen hoito vaikeasti (BMI yli 35 kg/m2) ja sairaalloisen lihavilla potilailla.

o             Kaksi vuotta lihavuusleikkauksen jälkeen paino pyrkii usein nousemaan, ja suuressa ruotsalaisessa satunnaistamattomassa hoitotutkimuksessa (SOS-tutkimus) paino on ollut kymmenen vuoden kuluttua 14–25 % pienempi kuin leikkausta edeltänyt B.

             Laihdutustulos oli kymmenen vuoden seurannan jälkeen leikatuilla (kolme eri leikkaustekniikkaa) keskimäärin 16.1 % ja painonnousu leikkaamattomilla verrokkipotilailla (konservatiivinen hoito tai pelkkä seuranta terveyskeskuksessa) 1.6 %.

             Mahalaukun ohitusleikkaus pienensi painoa keskimäärin 18 % ja pantaleikkaus 14 % B, 164.

             Painonlasku oli riittämätön (alle 5 % alkuperäisestä painosta) pantaleikkausryhmässä 25 %:lla ja ohitusleikkausryhmässä 9 %:lla B.

             Kolmas SOS-tutkimuksessa käytetty leikkaustekniikka (vertical banded gastroplasty) on nykyään poistettu käytöstä.

             Meta-analyysien mukaan mahalaukun ohitusleikkaus on pienentänyt painoa keskimäärin 41 kg, pantaleikkaus 32 kg ja biliopankreaattinen diversio 53 kg 36 kuukauden tai sitä pidemmän seurannan ajaksi 162.

             Mahalaukun kavennusleikkaus ilmeisesti pienentää painoa kolmen vuoden aikana enemmän kuin pantaleikkaus B.

Lihavuusleikkauksen vaikutus lihavuuden liitännäissairauksiin

Diabetes

             Lihavuusleikkaus vähentää tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon tarvetta kahden vuoden ajaksi leikkauksesta, jolloin suuri osa diabeetikoista on ilman lääkitystä normoglykeemisiä A.

             Lihavuusleikkaus ilmeisesti vähentää diabeteksen ilmaantumista ja diabeteksen lääkehoidon tarvetta kymmenen vuoden ajan B.

             Ennen leikkausta diabetesta sairastaneiden diabetesseurantaa tulee jatkaa leikkauksen jälkeen, koska diabetes ei parane kaikilta potilailta ja diabeteslääkityksen tarve voi uusiutua.

             Meta-analyysien mukaan 163 diabetes on parantunut tai helpottunut noin 90 %:lla mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen ja noin 47 %:lla rajoittavien leikkausten jälkeen.

o             SOS-tutkimuksessa kahden vuoden kuluttua leikkauksesta 72 % ja kymmenen vuoden kuluttua 36 % diabeetikoista oli ilman lääkehoitoa ja normoglykeemisiä 164.

Munasarjojen monirakkulatauti (PCOS)

             Lihavuusleikkaus saattaa parantaa taudin aiheuttamaa hedelmättömyyttä ja vähentää lihavuuteen liittyviä raskauskomplikaatioita C.

             Raskautta ei suositella yhden vuoden kuluessa leikkauksesta, vaikkakaan varhaisemmissa raskauksissa ei olla todettu lisääntyneitä komplikaatioita 165.

Uniapnea

             Lihavuusleikkaus lievittänee obstruktiivisen uniapnean löydöksiä ja oireita, mutta uniapnean hoito on usein tarpeen leikkauksen jälkeenkin 163, B.

Ravitsemustila

             Leikkauksenjälkeinen ravitsemushoito etenee vaiheittain nestemäisestä ja pehmeästä ravinnosta normaalirakenteiseen terveelliseen ruokavalioon.

             Leikkauksen jälkeen voi esiintyä ns. dumping-oireita, kuten hikoilua, heikotusta, sydämentykytystä, vatsavaivoja, pahoinvointia ja ripulia. Niitä aiheuttavat erityisesti runsassokeriset juomat ja ruoat.

             Ravitsemusneuvonnassa on kiinnitettävä erityistä huomiota ruokavalion ravintoainesisällön riittävyyteen, koska syötävät ruokamäärät ovat ja niiden tulee olla pieniä. "Tyhjien kaloreiden" saantia tulee välttää.

             Lihavuuden leikkaushoito saattaa altistaa joidenkin ravintoaineiden puutoksille, ja niiden ehkäisy edellyttää ruokavalion täydentämistä lisäravinteilla leikkauksen jälkeen; ks. sähköinen tausta-aineisto 18.

             Lihas- ja luukadon estoon on kiinnitettävä huomiota niin leikatuilla kuin konservatiivisestikin hoidettavilla potilailla. Proteiinin saannin tulee olla riittävä (60–120 g/vrk). Ks. kohta Lihaskato 7.

             Monivitamiinivalmistetta (1 tabletti/vrk), B12-vitamiinia sisältävää B-vitamiinivalmistetta sekä kalsium- (1 g/vrk) ja D-vitamiinilisää (20 µg/vrk eli 800 IU/vrk) suositellaan kaikille leikatuille pysyvästi.

o             Osa potilaista tarvitsee lihakseen pistettävän B12-vitamiinilisän.

o             Lievä B1-vitamiinin puutos voi aiheuttaa ruokahaluttomuutta ja ummetusta, ankara puutos puolestaan hermostollisia ja lihasten hallinnan häiriöitä.

             Raudanpuuteanemia on yleisin ongelma erityisesti naisilla. Se korjataan suun kautta otettavalla rautalääkkeellä, jonka tarve voi olla pysyvä.

             Lihavuusleikkauksella hoidettujen ravitsemustilaa tulee seurata säännöllisesti ja hoitaa havaitut puutostilat niistä aiheutuvien vakavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi; ks. sähköinen tausta-aineisto 18.

             Lihavuusleikkauspotilaan pitkäaikaisseuranta perusterveydenhuollossa; ks. sähköinen tausta-aineisto 19.

             Ruokavalio lihavuusleikkauksen jälkeen; ks. sähköinen tausta-aineisto 20.

Elämänlaatu

             Lihavuusleikkaus parantanee sairaalloisen lihavien elämänlaatua kymmenen vuoden ajan leikkauksen jälkeen B.

Kokonaiskuolleisuus

             Lihavuusleikkaus vähentää mahdollisesti potilaiden kokonaiskuolleisuutta C.

Leikkauskomplikaatiot

             Meta-analyysien mukaan leikkauskuolleisuus on ollut 0.3–0.5 % ja komplikaatioiden esiintyvyys 13 % B.

             Lihavuusleikkauksen mahdollisia haittavaikutuksia ovat suoliston kiinniketukokset, sisäisten tyrien aiheuttamat suoliston kiertymät (tukokset yhteensä 2–8 %), saumojen ahtaumat (noin 3 %) ja jäännösmahalaukun haavat (noin 4 %) 166.

             Lihavuusleikkauksen jälkeen leikattaneen uudelleen nykyisin käytössä olevilla menetelmillä 2–7 % potilaista 166.

             Leikkauskuolleisuus oli suuressa ruotsalaisessa SOS-tutkimuksessa 0.25 %, ja yleisimmät leikkauskomplikaatiot olivat keuhko-ongelmat (6.1 %), syvät tulehdukset (2.1 %), haavakomplikaatiot (1.8 %), laskimotukos tai keuhkoembolia (0.8 %) ja vuoto-ongelmat (0.5 %) 164.

             Oireilu leikkauksen jälkeen; ks. sähköinen tausta-aineisto 21.

o             Lihavuusleikkauksen jälkeisistä oireista kannattaa konsultoida herkästi leikannutta yksikköä.

o             Ensimmäisen kuukauden aikana ilmenevistä merkittävistä akuuteista vatsaoireista tulisi olla yhteydessä leikanneeseen yksikköön.

o             Tiheä oksentelu ei kuulu leikkauksen normaaliin jälkitilaan, ja tällainen potilas tulisi ohjata tutkimuksiin vatsaelinkirurgiseen (yleensä leikanneeseen) yksikköön

             päivystystapauksena, mikäli hän on merkittävästi kuivunut ja

             hänelle tulisi aloittaa B1-vitamiinin korvaus.

o             Päivittäinen kipu ei kuulu leikkauksen normaaliin jälkitilaan.

             Lievemmin ja vaihtelevasti kipeä potilas kannattaa ohjata polikliinisiin selvittelyihin vatsaelinkirurgiseen (yleensä leikanneeseen) yksikköön.

             Hyvin kivulias potilas tulee lähettää päivystystapauksessa sairaalaan.

Seuranta leikkauksen jälkeen

             Erikoissairaanhoidossa tai leikkaavassa yksikössä potilaille järjestetään yleensä seurantakäynti 2–3, (6,) 12 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen.

             Laboratoriotutkimukset vaihtelevat keskuksittain ja seuranta-ajankohdittain, mutta useimmiten määritetään ainakin

o             perusverenkuva,

o             kreatiniini,

o             plasman kalium ja natrium,

o             25(OH)D-vitamiini,

o             B12-vitamiini,

o             diabeetikoilta veren glukoosi, HbA1c,

o             dyslipidemiapotilailta lipidit.

o             Tarvittaessa voidaan tutkia plasman magnesium, (pre)albumiini, B1- ja B12-vitamiini, 25(OH)D3-vitamiini sekä seerumin tai erytrosyyttien folaatti.

             Kun sairaalaseuranta on päättynyt, lihavuusleikkauspotilas tarvitsee vuosittaisen seurannan perusterveydenhuollossa; ks. sähköinen tausta-aineisto 19.

             Lihavuusleikkauksen jälkeen pitkän ajan seurannassa saattaa ilmaantua vitamiini- ja hivenainepuutoksia sekä osteoporoosia.

             Leikkauksenjälkeiseen painonhallintaan tulee kiinnittää erityistä huomiota.

Kustannusvaikuttavuus

             Suomalaisessa systemoidussa katsauksessa 156 lihavuusleikkaus arvioitiin kustannusvaikuttavaksi keskimääräisillä suomalaisilla potilailla.

o             Arvio tehtiin kustannus-utiliteettianalyysinä käyttäen kymmenen vuoden aikahorisonttia.

             Hoidon vaikuttavuutta mitattiin laatupainotteisina lisäelinvuosina.

             Kustannukset arvioitiin terveydenhuollon näkökulmasta, eli muita lihavuudesta yhteiskunnalle aiheutuneita kustannuksia tai sen hoidon tuottamia kustannussäästöjä ei otettu huomioon.

o             Luodussa mallissa mahalaukun ohitusleikkauksella hoidettujen arvioidut kustannukset olivat kymmenen vuoden aikana 10 000 euroa pienemmät kuin tavanomaista (avoterveydenhuollon) seurantaa saaneilla (oletukset: BMI keskimäärin 47 kg/m2, diabetes 55 %:lla potilaista).

             Brittiläisessä arviointiraportissa 167 lihavuusleikkaukset todettiin konservatiivista hoitoa kalliimmiksi mutta kustannusvaikuttaviksi toimnepiteiksi.

o             Esimerkiksi sairaalloisen lihavilla mahalaukun ohitus- tai pantaleikkaus oli konservatiivista hoitoa kalliimpi, mutta vaikuttavampi 20 vuoden aikavälillä, jolloin yhden laatupainotetun lisäelinvuoden hinta oli 2 000–4 000 puntaa.

o             Tulosten soveltamisessa Suomeen tulee olla pidättyväinen terveydenhuoltojärjestelmien erojen vuoksi.

o             Ks. sähköinen tausta-aineisto 22.

             Kustannusvaikuttavuusanalyysien tulkinnassa tulee ottaa huomioon, että leikkaushoitoa ei ole kyetty vertaamaan tehokkaasti toteutettuihin konservatiivisiin interventioihin vaan vertailuryhmille annettu lihavuuden hoito on ollut vähäistä.

Lihavuuden leikkaushoidon toteuttaminen

             Lihavuuskirurgisiin yksiköihin olisi perustettava moniammatillinen lihavuuden hoidon työryhmä, jossa on ainakin kirurgian, sisätautien ja ravitsemuksen asiantuntemusta.

             Potilaalle tulee antaa ennen leikkausta asiantuntevaa ohjausta ja järjestää seurantakäynnit leikkauksen jälkeen.

             Lihavuuden leikkaushoito on syytä keskittää yliopistosairaaloihin tai muihin suuriin sairaaloihin, joissa on alan asiantuntemusta.

o             Sairaaloiden tulee seurata lihavuuden leikkaushoidon tuloksia ja komplikaatioita.

             Perusterveydenhuollon tulee varautua lihavuusleikkauspotilaiden pitkäaikaisseurantaan.